Sepsis - Het Acute Boekje (2024)

afdrukken als pdf opslaan

Infocraphic Antibiotic timing and Vasoactive agent management

• Sepsis wordt in ca. 52% van de gevallen veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën (m.n. Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae), 38% door Gram-negatieve bacteriën (m.n. Escherichia coli, Klebsiella spp, en Pseudomonas aeruginosa), 5% door polymicrobiële infecties, 1% anaeroben en 4% schimmels.
• Risicofactoren voor een candidemie zijn het gebruik van immuunsuppressiva, neutropenie, eerder intensief gebruik van antibiotica en bekende kolonisatie met candida.
• De meest voorkomende bronnen van de infecties zijn achtereenvolgens de longen, het abdomen, de urinewegen, de huid en overig (bijvoorbeeld lijnsepsis).

• Bloed: Hb, leukocyten en differentiatie, trombocyten, glucose, Na, K, kreatinine, leverenzymen, APTT, PT, bloedgas met lactaat, CRP. Fibrinogeen en D-dimeer bij verdenking diffuse intravasale stolling (DIS)

• Urine: sediment

• Neem minstens 2 sets bloedkweken af voordat antibiotica worden gestart. Bij een i.v.-katheter altijd minstens 1 set bloedkweken perifeer en 1 set uit de katheter.
• Kweken van urine, sputum (zo nodig BAL), wondvocht, liquor en/of andere vochtcollecties dienen voor de eerste antibiotica gift te worden afgenomen, mits de kliniek dit toelaat.
• Cito Grampreparaat bij liquor
• POCUS ter beoordeling mogelijke infectiehaarden en volumestatus. Met eventueel herhaalde POCUS in kader van Echo-guided life support X-thorax: infiltraat

• Overweeg echo-nieren bij verdenking urosepsis
• Overweeg CT-abdomen bij verdenking abdominaal focus ECG

CAVE: invloed/risico van transport of onnodige wachttijd bij verder aanvullend onderzoek.

Stabilisatie

Zie opvang instabiele patiënt.

Volg Surviving Sepsis Campaign richtlijn

Infectiemanagement

• Antibiotica: Start breedspectrum antibiotica tegen alle waarschijnlijke pathogenen na afname van kweken. Bij aanwezigheid van sepsis direct, of anders binnen 1 uur. Bij aanwezigheid van shock, zonder duidelijk sepsis binnen 3 uur, als er zorg is over infectie. (zie ook de link boven)

• 'Source control': Indien er pus is of een perforatie dient dit zo snel als praktisch mogelijk gedraineerd of behandeld te worden.

• 'Antibiotic stewardship': Beoordeel dagelijks of de antimicrobiële therapie gedeëscaleerd kan worden; versmal antibiotica op geleide van kweken en/of klinische verbetering.

Resuscitatie

• Vochttoediening: Geef patiënten met sepsis-geïnduceerde hypoperfusie intraveneus 30 ml/kg van een crystalloïde vloeistof binnen 3 uur; aanvullend vochtbeleid is gebaseerd op frequente herbeoordeling van de circulatie, bij voorkeur met gebruik van dynamische variabelen en lactaat om de respons op de vloeistoftoediening te meten.

• Resuscitatiedoel: Streef bij patiënten met septische shock die vasopressoren nodig hebben naar een 'mean arterial blood pressure' (MAP) van minimaal 65 mmHg.

• Vasopressoren: Gebruik noradrenaline als eerste-keuze vasopressor.

Monitoring

• Sat > 92%, AF < 30/min; geef extra zuurstof via neusbril 5 l/min of non-rebreathing masker 15 l/min, lukt dit niet: consulteer IC arts.
• Bloeddruk (dinamap): MAP ≥ 65 mmHg
• Diurese (blaaskatheter + urimeter) ≥ 0,5 ml/kg/uur
• Bij beschikking over centraal veneuze katheter: streven naar CVD 8-12 mmHg en veneuze SaO2 ≥ 70%

Aandachtspunten infectiebestrijding

• Check bestaan antibiotica allergieën

• Pas antibiotica aan op geleide van eerdere microbiologische uitslagen (denk aan BRMO)
  Nosocomiaal/recent AB gebruik: resistente flora (Klebsiella species, P. aeruginosa) Nierinsufficiëntie: z.n. dosering aanpassen

• Denk aan MRSA bij verblijf buitenlands ziekenhuis, ernstige weke delen infectie met necrose, bekend gekoloniseerd (en/of huisgenoot of partner) met MRSA en contact veehouderij (varkens)

Bronbestrijding

• Draineer abcessen en empyeem i.o.m. radioloog en chirurg
• Consulteer chirurg direct in een vroeg stadium bij vermoeden van focus in de buik, Fourniers gangreen of necrotiserende wekendeleninfectie (of: fasciitis necroticans). Zie Huidinfecties

• Verwijder indien mogelijk geïnfecteerde vasculaire katheter. Zie Katheter gerelateerde infecties

• Denk aan geïnfecteerd vreemd lichaam als infectiebron (bv. kunstprothese, ICD, vasculaire prothesen, spiraaltje/tampon, pacemakerdraad)